お問い合わせ・資料請求

以下の項目に必要事項をご記入のうえ、[確認する] をクリックし、内容をご確認のうえ送信してください。
背景がピンク色の項目については、入力必須となっております。

下記(個人情報の取扱い)にご同意のうえ、ご記入ご請求ください
(個人情報に関する取扱い)
ご記入いただきました個人情報は、幹事代理店である(株)安田システムサービスが取得し、獣医師福祉共済事業の各種保険に関するご案内に利用させていただきます。なお、ご案内に必要な範囲で、ご記入いただいた事項を獣医師福祉共済事業の各種保険の契約者である(公社)日本獣医師会・引受保険会社である損害保険ジャパン(株)及び損害保険ジャパン(株)と損害保険代理店契約を締結する、本制度の取扱代理店に提供することがあります。
なお、(株)安田システムサービス、損害保険ジャパン(株)の「個人情報の取扱いについて」は下記をご参照ください。
(株)安田システムサービス
損害保険ジャパン(株)

お申込み者情報

ご氏名 (姓): (名): ※全角
ご氏名(カタカナ) ※全角カタカナ
動物診療施設名
所属獣医師会名
郵便番号 ※半角数字
都道府県
市区町村・番地
アパート・マンション名
メールアドレス ※半角英数字
ご連絡先TEL ※半角数字
ご連絡先FAX ※半角数字
ご連絡の際、ご都合のよい時間 時~ 時の間
詳しい資料・パンフレットが欲しい 獣医師賠償責任保険
所得補償保険
団体長期障害所得補償保険
新・団体医療保険
傷害総合保険
動物病院従業員補償傷害総合保険
保険対象人数について (獣医師の人数): 人 (ご家族の人数): 人 (従業員の人数):
「獣医師賠償責任保険」をご希望の方は、↑獣医師の人数をご記入ください。
「新・団体医療保険」「傷害総合保険」をご希望の方は、↑ご家族の人数をご記入ください。
「動物病院従業員補償傷害総合保険」をご希望の方は、↑従業員の人数をご記入ください。
※この保険制度は、(公社)日本獣医師会の構成獣医師のための獣医師福祉共済事業に係る制度です。
(公社)日本獣医師会の構成獣医師以外の方は、資料請求出来ません。


○お問い合わせ

下記幹事代理店までご連絡ください。